หน้าแรก / ลงทะเบียน

แบบฟอร์มขอรับบริการตรวจ HIV ด้วยตนเอง

หนังสือแสดงความยินยอม
ข้าพเจ้าได้รับการยืนยันว่า ข้อมูลส่วนบุคคลจะเก็บไว้เป็นความลับ จะไม่มีการเปิดเผยเว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่เพื่อการวินิจฉัยรักษา ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อตัวข้าพเจ้าเอง
ในกรณีที่ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะรับบริการตรวจเอชไอวี และ/หรือรับการสนับสนุนชุดตรวจเอชไอวีในครั้งนี้
การประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ในกรณีที่ได้รับชุดตรวจ HIV ด้วยตนเอง
ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ