HIVSST | กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ข้าพเจ้า :

ได้อ่าน หรือได้ทราบ “ความรู้ก่อนการตรวจคัดกรองเอชไอวีด้วยชุดตรวจเอชไอวีด้วยตนเอง”แล้ว

ได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับข้อความรู้ก่อนการตรวจคัดกรองเอชไอวีจากเจ้าหน้าที่ผู้ให้การปรึกษาแล้ว

ทราบข้อจำกัดของชุดตรวจเอชไอวีด้วยตนเองว่าเป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้นเท่านั้น ในกรณีที่พบมีปฏิกิริยาต้องมีการตรวจยืนยันวินิจฉัยต่อไป

ทราบข้อมูลว่ากรณีที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้มีเชื้อเอชไอวีแล้ว ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจเอชไอวีซ้ำเนื่องจากผลการตรวจคัดกรองเอชไอวีด้วยตนเองอาจมีความคลาดเคลื่อนได้

มีพฤติกรรมเสี่ยง จากปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ :*

มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันทางช่องทางต่าง ๆ

การกระจายเชื้อจากแม่สู่ลูก ก่อนหรือระหว่างการคลอด หรือระหว่างการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หลังจากการคลอด

สัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อ

ใช้เข็มฉีดยา กระบอกฉีดยา และอุปกรณ์ฉีดยาอื่น ๆ ร่วมกัน

มีประวัติรับเลือด ปลูกถ่ายอวัยวะ

ข้าพเจ้า:

เลขบัตรประจำตัวประชาชน หรือ UIC (กรณีเป็นแรงงานข้ามชาติ)

เบอร์โทรที่ติดต่อได้ *

LINE ID *

เพศสภาพ*

สถานภาพ *

บัญชีผู้ใช้งาน *

รหัสผ่าน *

หน้าแรก / ลงทะเบียน

แบบฟอร์มขอรับบริอการให้คำปรึกษาการตรวจ HIV ด้วยตนเอง

หนังสือแสดงความยินยอม

การประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี

ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ